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行政复议申请书(格式)

时间: 2014年12月03日   来源:   作者:  

  申请人:姓名______性别___出生年月________

  身份证(其他有效证件)号码________________

  工作单位_________________________

  住所___________________________

  邮政编码________电话_______________

  [(法人或者其他组织)名称_________________

  住所___________________________

  邮政编码________电话_______________

  法定代表人或者主要负责人姓名______职务______ ]

  委托代理人:姓名______电话_____________

  被申请人:名称______________________

  行政复议请求:______________________

  _____________________________。

  事实和理由:_______________________

  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

  此致  

  ______________(行政复议机关)             

  附件:1、申请书副本      份

  2、申请人身份证明材料复印件

  3、其他有关材料      份

  4、授权委托书(有委托代理人的)

                                          申请人:   (签名或者盖章)

                                               年     月     日
 
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